针刀学术

针刀序贯三治疗腰椎间盘突出症的临床研究

来源: 时间:2013-04-17 21:39:55

1临床资料

87例符合纳入标准的患者均为2004.09-2006.09随机确诊在市中医院上西分院住院的病例,其中男性47例,女性40例;平均年龄43岁;病程7-5年;腰椎间盘脱出者30例,椎间盘突出者36(最大为0.8cm,伴椎管狭窄5例,椎体滑移3例,后纵韧带钙化3),椎间盘膨出者11例。入选病例均参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症诊断标准:①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;⑥X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。病例排除标准:(1)合并腰椎肿瘤、结核、骨折者;(2)其他原因引起的坐骨神经痛者;(3)髓核突出严重压迫马尾神经者;(4)两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者;(5)妊娠及严重心、肺、肾功能不全者。

2治疗方法

2.1针刀松解

CT引导下行针刀闭合松解棘上、棘间、横突间肌、神经根外口[1]及卡压的皮神经,每周1次,一般不超过2次。

2.2神经根管注射止痛液

多经小关节侧隐窝法[2] (神经根内口),用7号硬膜外穿刺阻滞,药物选2%利多卡因5 ml、维生素B122 ml,得保松1 ml0.9%生理盐水10-15 ml,玻璃酸酶400 u,每周1次,一般不超过2次。

2.3牵引

采用骨盆对抗牵引,牵引重量根据个体差异在150-200 N之间,抬高床足作牵引,孕妇、高血压和心脏病患者禁用,两天1次,每次20-30 min,连续3-5次。经济较好可采用三维电脑程控的牵引,可控制牵引重量、改变力线、适度微动小关节,操作简便,适应不同情况的病人。

3治疗结果

3.1疗效评定标准

参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效标准。临床治愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70°以上,能恢复原工作;好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善;无效:症状、体征无改善。均在出院时按出院记录评估。

3.2结果

87例患者中临床治愈56(64.37%),好转31(35.63%),有效率100%,平均住院天数9.22天,费用为2500.73元。其中年龄偏大伴椎管狭窄、椎体滑移、后纵韧带钙化、肥胖、病程较长、髓核突出较大者为疗效较差的主要因素。该法与本院同期随机针灸综合住院治疗122例比较,平均住院天数27.06(缩短18),平均住院费用为3976.06(每人节约1476)

4讨论

4.1腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一,好发于30-60岁,是国际公布的60多种疑难疾病之一,占骨科门诊1/3,腰腿痛门诊1/2。据国内一项调查22%的工人有腰腿痛[3]80%的成人在不同时期不同程度受到腰腿痛的困扰,研究开发一种安全、高效、方便、价廉的实用治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。

4.21934年德国Ball发现了腰椎间盘切除术,1946年我国方先之教授开展了这项手术,近半个世纪已普及到乡镇卫生院。特别是近20年来,由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展,内窥镜技术和微创介入治疗的应用等,使我们诊治LDH有了更多的选择,与此同时也给我们带来许多困惑;手术并发症有感染、神经损伤、大血管损伤、粘连疤痕、脊柱不稳、脏器损伤等,如美国1979-1991年因腰部手术达40%,再手术达14%,英国手术失败率达8.8%,致残达10%[4]。瑞典Smith1963就开展了化学溶盘术,1975年朱克闻、董宏谋在我国开展,可近20年疗效统计为40-80%之间,近些年来国内开展了经皮椎间盘切吸术,经皮激光椎间盘减压术,内窥镜下椎间盘切除术及重建技术(异体椎间盘移植、人工全椎间盘置换、基因治疗)但费用昂贵,疗效不确定。传统单一的牵引、推拿等方法对本病早期有一定效果,但中后期往往较差,且针对性不强,多经不起重复;近些年的针刀疗法,序贯太多、定位不准、针对性不强、疗效不佳。研究开发一种安全、有效、快捷、方便的基本无创伤、不留疤痕、无毒副作用的、达到与微创手术相同效果的疗法已成为发展趋势。

4.3腰椎间盘突出症最主要症状就是腰痛、腿痛、麻木,传统的、经典、现代的理论多针对突出间盘组织、着眼于压迫学说做文章。近些年来,更多的学者和临床工作者及针刀医学认为退变、损伤致无菌炎症,炎症刺激激惹了窦椎N、坐骨N,反射性引起及脊柱内力失衡,而不完全是直接压迫所致。其主要理由有:(1)突出物大小和临床症状并不成正相关,且椎管对突出髓核组织的占位具有相当的容纳能力[6](2)推拿牵引中药针刀治疗很多间盘突出症,临床症状完全消失而CT突出物依旧,且正常人间盘突出CT示达30.1%,尸检达20.7%[6](3)髓核仅氢离子高出血浆八倍,突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍[7],使周围组织处于致敏或高敏状态,或发生自身免疫反应,加重无菌炎症及脊柱内力失衡。我们采用针刀闭合松解为主,以求去除炎症、粘连、减少对神经根的刺激或发生适中的位移,或解除相对的压迫,从而恢复脊柱力学平衡。由于针刀系机械刺激,对强大化学致炎物质(组胺、缓激肽、白三烯、H+)尚不能完全对抗、清除,故辅以盐水稀释致炎物质,同时产生液压分裂,佐以维生素以提高痛阈,促进神经恢复,少量的得宝松1 ml发挥强大抗炎、抗粘连作用。牵引可加大椎间隙,拉开关节突关节,使后纵韧带紧张,这些都有可能有利于髓核还纳[8],共同恢复脊柱内力平衡,达到消除症状,恢复功能。早在50年代受训于美国脊柱中心的吴之康、饶书城教授就断言腰椎间盘突出症中约90%的病人可经非手术疗法缓解或治愈,可以客观地说,针刀序贯三疗法可让95%左右的病人可经非手术疗法缓解或治愈。由于时间和水平的限制,该项研究中有些不尽如人意的地方,如未涉及到3月后、半年后、1年后、2年后的随访,对不同科室收治的病种未予常数量分法及统计学处理。

参考文献:

[1]陈关富,赖志刚.实用针刀术[M].成都:四川科技出版社,2004:125

[2]谭冠先,疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:137

[3]吴在德,外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:872

[4]叶应陵.腰腿痛诊断与治疗[M].北京:人民军队出版社,1999:227334

[5]王维治,罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:2

[6]冯天有,赵平.腰椎管内突出髓核的临床意义探讨[J].中国中西医结合杂志,200020(5):347

[7]刘怀清.常见疼痛的非手术治疗方法[M].成都:成都科技大学出版社,1995:222

[8]饶书城,吴之康.脊柱外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:88

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